□ 방송일시 : 2026년 9월 11일 (금)
□ 진행 : 박귀빈 아나운서
□ 출연자 : 박현아 의료비지원실장 / 국민건강보험공단
* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기를 바랍니다.
◆ 박귀빈 : 지난해 병원비로 지출이 많으셨다면 혹시 돌려받을 수 있는 돈이 있는지 한번 확인해 보셔야겠습니다. 국민건강보험공단이 2025년 진료분 가운데 개인이 부담한 의료비가 소득 수준별로 상한액을 넘었을 때는 그 초과분을 돌려주는 본인부담상한액 초과금 환급을 시작했습니다. 이번에 226만여 명 대상이고 환급 규모도 3조 원이 넘는다고 하는데요. 나는 환급 대상인지, 대상이라면 얼마나 돌려받을 수 있는지 궁금한 게 많으실 겁니다. 자세한 내용 알아보죠. 국민건강보험공단 박현아 의료비지원실장 모셨습니다. 실장님 어서 오세요.
◇ 박현아 : 네, 안녕하세요.
◆ 박귀빈 : 예, 자기소개 간략히 한 말씀 부탁드립니다.
◇ 박현아 : 네, <슬기로운 라디오생활> 청취자 여러분, 국민건강보험공단 의료비지원실장 박현아입니다. 오늘 많은 분들이 궁금해하시는 본인부담상한제에 대해서 알기 쉽게 설명드리고 청취자분들께 유익한 시간이 되도록 하겠습니다.
◆ 박귀빈 : 네, 본인부담상한액 초과금 환급이 시작됐습니다. 본인부담상한제가 어떤 제도인가요?
◇ 박현아 : 네, 본인부담상한제는 국민의 과도한 의료비 부담을 덜어드리기 위한 제도입니다. 1년 동안 건강보험이 적용되는 진료를 받고 본인이 부담한 금액이 소득 수준에 따라 정해진 상한 금액을 넘는 경우에 그 초과 금액을 돌려드리는 제도입니다. 국민들이 과도한 의료비 걱정 때문에 치료를 포기하지 않도록 마련된 의료 안전망이라고 할 수 있습니다.
◆ 박귀빈 : 1년 동안 건강보험이 적용되는 진료를 받고 의료비를 내 돈으로 냈는데, 그것이 원래 정해진 본인의 소득 수준에 따라서 어느 정도 상한액을 넘어서 내가 내 돈을 냈다, 그러면 다시 돌려준다는 거예요? 이게 언제부터 있었던 제도인가요?
◇ 박현아 : 이게 저희가 뭐 여러 가지 제도 변경이 있었는데, 대략 2004년도경부터 제도화돼서 지금 시행을 하고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 20여 년 된 제도입니다. 근데 왜 이렇게 생소하죠?
◇ 박현아 : 저희가 사실 이제 많은 분들께 오랫동안 지원을 해 드리고는 있는데, 이제 의료비가 많이 나가시는 분들 위주로 이제 지급이 되다 보니까 건강하신 분들은 좀 생소하실 수 있습니다.
◆ 박귀빈 : 그럴 수 있습니다. 본인부담상한제입니다. 그런데 잠시 후에 상한액 관련해서도 이야기를 나눌 거기 때문에 어느 정도 1년 동안 의료비를 써야 이 제도의 혜택을 받을 수 있는지가 잠시 후에 이제 많은 분들이 이해를 하시게 될 것 같은데, 그런데 사실 많은 분들이 대상이 됐네요. 보니까 이번에는 226만여 명입니다. 그리고 환급되는 금액이 3조 원이 넘네요. 규모가 원래 이 정도 되나요?
◇ 박현아 : 지난달에는 한 2조 7천억 원 정도 됐는데 올해는 한 6% 정도 증가가 돼서 3조 원가량이 됐습니다.
◆ 박귀빈 : 지금 1년 치죠? 그러니까 작년에는 2조 원대였는데..
◇ 박현아 : 2조 7천억 원.
◆ 박귀빈 : 그것도 많았네요. 2조 7천억 원, 올해는 3조 원이 넘을 걸로 보입니다. 특별히 이렇게 환급 규모가 커진 이유가 있나요?
◇ 박현아 : 네. 환급 규모가 커진 이유는 고령자와 만성질환 증가 등으로 의료를 이용하는 국민이 늘면서 건강보험이 적용되는 진료와 이에 따른 본인부담금도 전반적으로 증가한 것으로 보여집니다. 특히 고령층을 중심으로 여러 질환을 동시에 치료하거나 장기간 치료를 받는 경우가 많아서 의료비가 증가한 것 같습니다.
◆ 박귀빈 : 고령자, 만성질환자 이런 분들은 또 여러 질환을 동시에 갖고 있는 분들은 그만큼 의료비가 더 늘어나니까, 또 장기간 치료받는 분들이 계시니까, 그래서 의료비가 이렇게 증가한 것 같다고 말씀해 주셨는데요. 아무래도 많은 분들이 가장 궁금해하시는 건 '그래서 내가 환급받을 수 있는가, 얼마나 돌려받을 수 있는가' 이 부분일 것 같습니다. 본인부담상한액은 어떤 기준으로 결정이 되고, 이게 환급 대상, 환급 금액 어떻게 확인할 수 있는지 설명 좀 부탁드려요.
◇ 박현아 : 네, 본인부담상한액은 가입자의 소득 수준에 따라서 다르게 정해집니다. 연평균 건강보험료를 기준으로 소득 구간을 총 7개 구간으로 나누고요. 소득이 낮은 분들은 더 낮은 상한액을, 그리고 소득이 높은 분들은 좀 더 높은 상한액을 적용받습니다. 참고로 올해 소득이 낮은 1구간의 상한액은 90만 원이고요. 소득이 높은 7구간은 1,096만 원입니다.
◆ 박귀빈 : 그러니까 금액이 상당한 겁니다. 1년 동안 본인이 쓴 의료비가 1,096만 원이 넘는 분들이 계신다는 거잖아요.
◇ 박현아 : 맞습니다.
◆ 박귀빈 : 앞서 말씀하셨듯이 병원을 자주 이용하실 수밖에 없는 분들의 경우 이 제도가 해당이 되는 건데요. 환급 대상이 되는지 안 되는지 이제 이거를 어떻게 확인을 할 수 있는가, 그러면 일단 상한액을 초과했는지를 계산을 해야 될 거 아니에요?
◇ 박현아 : 네, 맞습니다. 저희가 환급 대상으로 확정되신 분들에게는 공단에서 안내문을 순차적으로 보내드리고 있습니다. 그래서 안내문을 받으신 분들은 안내된 방법에 따라 신청하시면 되고요. 혹시 안내문을 받지 못하셨더라도 공단 홈페이지나 건강보험 25시 모바일 앱, 그리고 고객센터 1577-1000번을 통해서 확인하실 수 있습니다.
◆ 박귀빈 : 대상자를 직접 알려드리네요. 근데 순차적으로 알려드린다는 거는 뭐 순서대로 이게 가나 보죠? 발송이 되나 보죠?
◇ 박현아 : 이제 226만 명을 너무 한꺼번에 저희가 안내문을 보내드리면 저희 상담하는 데도 한계가 있고 하다 보니까 조금 시차를 둬서 저희가 순차적으로 안내는 하고 있습니다. 근데 많은 시차가 나는 건 아니고요.
◆ 박귀빈 : 예, 다시 한 번 좀 헷갈리는 부분을 여쭤보면, 건강보험이 적용이 돼서 그러면 실제 들어가는 원래 의료비보다 좀 혜택을 받은 의료비를 내가 내는 거잖아요, 그렇죠?
◇ 박현아 : 그렇죠, 건강보험으로 혜택을 받은 진료비 중에서 본인이 부담한 금액이 내 상한액을 초과하게 되면 그 초과한 금액을 돌려드리는 제도입니다.
◆ 박귀빈 : 이걸 여쭤본 이유는, 그러니까 즉 해당되는 이제 치료 방법은 급여에 해당하는 거란 얘기잖아요.
◇ 박현아 : 건강보험 급여에 대해서만 해드립니다.
◆ 박귀빈 : 그러면 비급여 치료를 받았다, 이건 해당이 안 되는 거예요.
◇ 박현아 : 안 됩니다.
◆ 박귀빈 : 환급 대상인 분들에게는 일단 약간의 시차는 있지만 모두 안내문이 간다는 거네요. 안내문은 어떤 방식으로 가나요?
◇ 박현아 : 안내문은 저희가 그 공단에서 보내드리는 전자문서나 우편 안내문을 통해서 확인하실 수 있는데요. 전자문서는 네이버, KT, PASS, 카카오톡을 통해서 받아보실 수 있고요. 건강보험공단 홈페이지나 건강보험 25시 모바일 앱을 통해서도 확인하실 수 있습니다.
◆ 박귀빈 : 네, 일단 우편으로 안내문이 가고요. 전자문서도 갑니다. 요즘에는 많으니까 방식이 네이버, KT, PASS, 카카오톡 통해서 받으실 수 있습니다. 그리고 공단 홈페이지, 모바일 앱 통해서도 보실 수 있습니다. 국민건강보험공단… 그런데 앞서 이제 순차적으로 가기 때문에 지금 기다리는 분들은 '왜 내 거 이렇게 안 오지? 내가 먼저 확인하고 싶다' 하는 분들은 일단은 확인은 가능한 거죠?
◇ 박현아 : 네, 확인은 가능하세요. 저희 고객센터 1577-1000번으로 전화하셔도 확인이 되고요. 아까도 말씀드렸듯이 저희 건강보험공단 홈페이지, 그리고 건강보험 25시 모바일 앱을 통해서도 확인 가능하시고 가까운 공단 지사 방문하셔도 확인 가능하십니다.
◆ 박귀빈 : 본인이 만약에 확인을 못 했고, 이걸 몰라서 못 했고, 이제 우편 발송이 됐음에도 우편물을 제가 못 받았습니다, 예를 들어. 그러면 이거 환급 못 받을 수 있나요? 본인이 대상자임에도.
◇ 박현아 : 아, 그런데 저희가 그 지급을 못 받으신 분들은 계속해서 지속적으로 안내를 드리고요. 그럼에도 불구하고 신청을 안 하시면 저희 지사에서 직원들이 직접 전화도 드리고 합니다.
◆ 박귀빈 : 본인이 일단 신청을 해야 되는군요. 내가 대상자면 '나 환급받아야겠다' 하면서 신청하면서 내 계좌도 적어 넣어야 되겠고, 이런 과정은 거치셔야 되는 거군요.
◇ 박현아 : 네, 맞습니다.
◆ 박귀빈 : 본인부담상한제 지급 대상을 세부적으로 좀 보면 소득 하위 50% 이하, 그리고 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 보고 있다고 하네요. 이런 분들에게는 사실은 이 제도가 굉장히 의료 안전망 측면에서 중요할 것 같아요.
◇ 박현아 : 네, 그렇습니다. 본인부담상한제는 특히 의료비 부담에 취약한 저소득층과 고령층에게 든든한 의료 안전망 역할을 하고 있습니다. 그 저소득층의 경우 예상치 못한 과도한 의료비가 발생하면 경제적 부담으로 이어질 수 있고요. 그리고 고령인 분들은 상대적으로 의료 이용이 많고 장기간 치료를 받으면서 의료비 부담이 커지는 경우가 많습니다. 그래서 본인부담상한제는 이렇게 진료비로 인한 가계 부담이 지나치게 커지지 않도록 보호하는 제도입니다. 그래서 소득 수준별로 상한액을 설정해서 그 금액이 넘는 부분은 건강보험에서 지원해 줌으로써 국민들의 든든한 버팀목 역할을 하고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 네, 앞서도 잠깐 언급을 했는데요. 병원비를 많이 냈다고 해서 모든 의료비가 다 대상이 되는 거는 아니고요. 그 비급여 진료비는 해당이 안 된다고 말씀을 하셨습니다. 비급여 진료비에 해당 안 되는 것들 좀 짚어주세요.
◇ 박현아 : 네, 본인부담상한제는 내가 병원에 낸 전체 진료비를 돌려드리는 제도는 아닙니다. 건강보험이 적용되는 진료비 중에서 환자 본인이 부담한 금액 중에서 비급여 진료비를 비롯해서 일정 기준을 초과하는 MRI, 초음파 등 선별급여 하고요. 그리고 급여 기준을 충족하지 못하는 경우에 이제 전액 본인부담금, 그리고 임플란트, 2·3인실 입원료 등 일부 항목이 제외가 됩니다. 아, 그리고 국가나 지방자치단체로부터 지원받은 금액 역시 산정에서 제외하고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 네, 'MRI, 초음파 등 선별급여' 이렇게 돼 있습니다. 이건 무슨 의미인가요?
◇ 박현아 : 그러니까 이제 치료적 필요성은 있으나 이게 이제 전체 국민들한테 전부 건강보험을 적용해 주는 게 적절한가에 대해서 좀 검토를 하는 제도이거든요. 그래서 그런 부분에 대해서는 제외를 좀 하고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 그러니까 MRI, 초음파 이런 것도 해당이 안 된다, 이렇게 생각하시면 되는 거죠?
◇ 박현아 : 기준 범위에 들어오는 MRI, 초음파는 해당이 되고, 그 기준 범위를 넘어서는 MRI, 초음파는 해당이 안 된다고 이해하시면 될 것 같습니다.
◆ 박귀빈 : 그래서 선별급여군요. 이번에 환급 대상자 가운데 지급 동의 계좌를 등록한 한 131만여 명, 이분들은 별도 신청 안 하셔도 되네요. 이건 뭔가요?
◇ 박현아 : 사전에 '지급 동의 계좌'라는 거를 등록을 해 두시면 본인부담상한액 초과금이 발생이 됐을 때 별도의 신청 없이 자동으로 저희가 지급을 해 드리는 제도입니다. 다만 지급 동의 계좌를 등록하지 않은 분들은 그 안내를 받으신 후에 직접 환급 신청을 하셔야 되고요. 아까 말씀드렸듯이 건강보험 홈페이지나 모바일 앱, 고객센터 1577-1000번을 통해서 신청이 가능합니다. 그런데 이때 신청서에 있는 지급 동의 계좌 신청란에 체크를 해 주시면 향후에 발생하는 본인부담상한액 초과금은 별도 신청 없이 자동으로 지급을 해드립니다. 다만 본인부담상한액 지급 기한이 안내문 발송일로부터 3년 이내거든요. 그래서 신청을 놓치지 않도록 좀 유의하시길 바라고요. 특히 주의하실 사항이 공단은 환급금 지급을 위해서 비밀번호나 금융 정보를 요구하지 않으니 혹시 이를 요구하는 문자나 전화에는 좀 주의를 하셔야 될 것 같습니다.
◆ 박귀빈 : 장기적으로 계속 진료가 필요해서 의료비가 매년 많이 나가는 분들은 매년 대상자가 될 수 있는 거잖아요, 그럼 그분들은 최초에 한 번 이 제도의 혜택을 받아서 그 계좌를 등록해 놓으신 분들은 한 번 최초 해놨으면 그 이후는 신경 안 쓰셔도 되는거에요?
◇ 박현아 : 맞습니다. 그게 이제 지급 동의 계좌인데요. 그거를 신청해 놓으시면 별도로 신청 안 하셔도 공단에서 자동으로 지급을 해드리고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 그리고 당연히 올해 처음 대상자가 되는 분들도 계실 겁니다. 이제 그런 분들은 지급 동의 계좌를 등록을 해두시는 게 좋을 것 같고요. 지급 기한이 안내문 발송일로부터 3년입니다. 3년, 그러면 지금 오늘 기준으로 해서 3년까지는 앞서 거슬러서 3년 동안에 내가 못 받은 게 있는 분들은 3년 전 것도 받을 수 있는 거예요, 올해?
◇ 박현아 : 맞습니다. 언제라도 못 받으신 금액이 있으면 3년 이내에는 저희가 지급을 해 드리고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 이거는 공단에서 확인을 해 주나요?
◇ 박현아 : 확인 가능하죠, 언제라도.
◆ 박귀빈 : 언제라도, 그것도 한번 확인해 보시는 게 좋겠습니다. '내가 뭐 한 1~2년 전에 어, 나 의료비 굉장히 많이 썼던 것 같은데 난 이런 환급받은 기억이 없다'라고 하시는 분들은… 그러니까 이런 경우가 해당이 안 되겠군요. 앞서 해당자가 되는데, 대상자가 되는데 본인이 발송문도 못 받고 이제 이래서 이런 분들 계속 연락드린다고 했잖아요, 근데 결국 그분들이 어떤 계좌를 등록하지 않으면 돌려줄 방법이 없군요. 기본적으로 계좌를 등록을 해야 되네요. 그러니까 3년 동안 못 받은 게 있는 분들은 결국은 계좌가 없어서 못 받았을 수 있습니다. 그러니까 그거 한번 확인해 보시는 게 좋겠습니다. 이번에 뭐 달라지는 부분이 있네요. 이건 뭔가요?
◇ 박현아 : 네, 올해 10월 8일부터 환급금을 지급하기 전에 건강보험료나 건강보험법에 따른 징수금이 체납된 경우에는 상한액 초과금을 지급하기 전에 체납 금액을 먼저 공제하고 지급하도록 건강보험법이 개정이 됐습니다. 예를 들어서 본인부담상한액 환급금이 100만 원이고 보험료 체납액이 30만 원이라면 체납액 30만 원을 먼저 공제하고 나머지 70만 원을 지급받게 되는데요. 이렇게 법이 개정된 이유는 상한제 혜택은 받으면서 건강보험료를 납부하지 않는 사례를 방지하고, 보험료를 성실하게 납부하시는 분들과의 형평성을 높이기 위한 취지입니다.
◆ 박귀빈 : 그러니까 건강보험료를 체납한 분들 같은 경우는 그동안은, 이게 올해부터 달라졌다는 거 보니까 그동안은 그럼에도 불구하고 환급이 됐나 보죠?
◇ 박현아 : 사전에 '그 체납 보험료로 충당해 주세요' 이렇게 동의하신 분들에 한해서만 저희가 공제를 했었습니다.
◆ 박귀빈 : 그러니까 이번에는 만약에 이런 분들은 확인을 해서 안 낸 거 있으면 먼저 체납 금액 공제하고 공단에서 나머지를 돌려준다, 이 부분이 달라진 거네요.
◇ 박현아 : 동의 안 하셔도 저희가 자동으로 공제를 하도록 바뀌었습니다.
◆ 박귀빈 : 맞습니다. 그리고 현재 본인부담상한제가 그러니까 1년 치 의료비를 다음 해 8월 이후에 정산해서 지급하고 있기 때문에 여기서도 약간 환급금을 돌려받는 데 시간이 조금 걸릴 수 있겠군요, 이것 때문에? 요거 한번 정리 좀 해주세요.
◇ 박현아 : 네. 그 많은 분들이 좀 궁금해하시는 부분이기도 한데요. 본인부담상한제는 단순히 병원비를 많이 낸 분들에게 일정 금액을 돌려드리는 제도는 아닙니다. 그 가입자의 소득 수준에 따라서 상한액을 다르게 정하고 그 상한액이 초과된 금액을 돌려드리는 제도이거든요. 그리고 개인별 상한액은 진료를 받은 연도의 연평균 건강보험료를 기준으로 결정을 하고 있는데요. 직장가입자의 근로소득 연말정산이나 지역가입자의 소득과 재산에 대한 변동 사항이 확인되는 시점이 다음 연도 한 7월경이기 때문에 진료가 끝난 직후 바로 지급하기는 좀 어려운 구조입니다. 다만 이제 모든 분들이 다음 연도 8월까지 기다려야 하는 것은 아니고요. 진료 연도 중이라도 본인부담금이 그해의 최고 상한액을 넘는 것으로 확인된다면 공단에서는 그 초과 금액을 지급하고 있습니다. 참고로 2026년도 최고 상한액은 1,096만 원입니다.
◆ 박귀빈 : 예, 그리고 환급을 이렇게 기다리지 않고 의료비 부담을 줄일 수 있는 제도도 있다고 합니다. '사전급여' 제도라는 건데 이거는 뭔가요?
◇ 박현아 : 예, 사전급여 제도하고 사실 사후환급 제도가 있는데요. 이거는 이제 본인부담상한제를 적용하는 시점과 방식에 좀 차이가 있다, 이렇게 이해를 하시면 되는 거거든요. 그래서 사전급여는 같은 병원에서 진료를 받으면서 발생한 건강보험 본인부담금이 해당 연도의 최고 상한액을 초과하게 되면 그 초과 금액을 환자가 부담하지 않고 요양기관이 공단에 직접 청구를 해서 지급을 하는 방식입니다. 이제 반면에 사후환급은 1년 동안 이제 여러 기관에서 발생한 건강보험 본인부담금을 모두 합산한 뒤에 확정된 개인별 상한액에 따라서 초과한 금액을 다음 해에 돌려드리는 방식입니다. 따라서 한 병원에서 장기간 치료를 받으면서 본인 부담이 크게 발생한 경우에는 사전급여 대상이 되실 수가 있고요. 그리고 여러 병원을 이용한 경우에는 대부분 사후환급 방식으로 개인별 상한액에 따라서 환급해 드리는 방식이다, 이렇게 이해하시면 될 것 같습니다.
◆ 박귀빈 : 지금 앞서 계속 얘기했던 환급에 대한 이야기는 결국 사후환급 이야기를 하고 있었네요. 그리고 여기 보면 사후환급이 1년 동안 여러 요양기관에서 발생한 건강보험 본인부담금이라고 하셨는데요. 의료기관 어디가 해당됩니까?
◇ 박현아 : 요양기관은 전체에 해당이 됩니다.
◆ 박귀빈 : 그리고 일반 병원..
◇ 박현아 : 네, 의원 뭐 다 해당이 됩니다. 다만 아까 말씀드린 건강보험이 적용되는 진료비 중에서 본인부담금만 해당이 되고, 비급여라든가 2·3인실 입원료라든가 이런 몇 개 부분은 제외를 하고 있습니다.
◆ 박귀빈 : 예, 끝으로 한 40초 정도 있습니다. 청취자분들이 꼭 기억해 두셨으면 하는 내용 있으면 좀 정리 좀 부탁드려요.
◇ 박현아 : 아, 네. 그 본인부담상한제는 내가 대상인지 직접 확인해 보시는 것이 중요한데요. 환급 대상자로 확정된 분들에 대해서는 공단에서 안내문을 보내드리고 있지만 안내를 받지 못하셨더라도 공단 홈페이지나 모바일 앱, 고객센터 등을 통해서 확인하실 수 있습니다. 그리고 안내문을 받으신 날로부터 3년 이내에 환급을 신청하실 수 있으니까요, 잊지 말고 신청해 주시면 좋겠고요. 아까 말씀드린 대로 지급 동의 계좌를 미리 등록해 두시면 앞으로 본인부담상한액 초과금이 발생했을 때 별도의 신청 없이 지급받으실 수 있습니다.
◆ 박귀빈 : 여기까지 해야 될 것 같습니다. 시간이 다 돼서요.
◇ 박현아 : 저희가 다른 의료비 지원 제도도 있는데 시간이 안 될까요?
◆ 박귀빈 : 5초 있습니다.
◇ 박현아 : 네, 저희가 암이나 희귀질환, 중증질환 치료가 필요하신 분들에 대해서는 본인부담금을 0에서 10%까지 경감해 드리는 제도가 있고요.
◆ 박귀빈 : 산정특례제도 말씀하셨습니다. 여러분 찾아보시길 바랍니다. 지금까지 박현아 의료비지원실장이었습니다. 고맙습니다.
◇ 박현아 : 감사합니다.
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